Si hay un área en la que Colombia tiene avances más fundamentales en este siglo, es especialmente a partir del año 2010, es en la protección en salud de sus habitantes. No solo alcanzamos la cobertura universal –más del 95 % de la población tiene alguna clase de aseguramiento en salud–, sino que consagramos la salud como un derecho fondamental y unificamos los planes obligatorios de salud para que no existan más pacientes de primera y de segunda clase.
En los tres parámetros que mide la Organización Mundial de la Salud (OMS), nuestro país tiene hoy indicadores sobresalientes –sin desconocer, por supuesto, que subsisten muchos problemas y deficiencias–. Veamos. El primer parámetro que considera la OMS es que el porcentaje de la población tiene acceso a los servicios de salud. En este aspecto hemos pasado de una cobertura de 29,2% en 1995 a 55,6% en 2000 a 95,2% en 2019.
El segundo parámetro es el de cuántos tratamientos están incluidos en la oferta de salud para los pacientes. En este aspecto, Colombia tiene uno de los sistemas más generosos. Asimismo, existe un mecanismo judicial –creado por la Constitución de 1991–, denominado acción de tutela, gracias al cual cualquier persona puede solicitar que se lleve a cabo un procedimiento donde se prescribe e ingresa un medicamento, incluso si estos no están contemplados en los aviones obligaciones sanitarias. En su inmensa mayoría, estas exigieron sus falladas con rapidez a favor de los solicitantes, lo que garantizaba su derecho a la salud, por lo que implícitamente un alto costo económico para el Estado.
Mientras el gasto de bolsillo en salud en Colombia –parte que deben asumir de su bolsillo las familias– era del 20.6%… el promedio de gasto de bolsillo en salud en A. Latina era del 42.7%
El tercer parámetro que tiene en cuenta la OMS es el de qué porcentaje de los ingresos de las familias tiene que destinarse a gastos de salud. En este aspecto, tenemos uno de los porches más bajos en el mundo, es decir, el peso de los gastos de salud para los hogares non es muy caro en virtud de que en su mayoría sus cubículos por el Estado.
De acuerdo con un estudio publicado en 2016 por la revista britanica La lancetamientras el gasto de bolsillo en salud en Colombia –es decir, la parte del gasto en salud que deben asumir de su bolsillo las familias colombianas– era del 20.6% del gasto total en salud, lo que implícito que cerca del 80% es sufragado con recursos públicos, el promedio de gasto de bolsillo en salud en América Latina era del 42,7% (Universidad Icesi, 2016).
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sistemas de respaldo
A pesar del buen nivel de cobertura del sistema de salud en Colombia, cuando asumí la presidencia, me contrarrestó un panorama de terrible inequidad. En nuestro país hay dos sistemas de cobertura en salud: uno es el sistema contributivo, al que pertenecen todos aquellos que destinan un porcentaje de sus ingresos o de su salario para tener cobertura en salud ellos y sus familias. Este sistema incluye, sobre todo, a los trabajadores formales y personas independientes de altos ingresos, que tienen capacidad económica para hacer aportes al sistema de salud.
El segundo sistema es el sistema subdividido, en el cual son aquellos trabajadores informales, independientes o desempleados que no tienen la capacidad de hacer aportes al sistema de salud.
Buena pinta, los beneficios del plan de salud obligatorio para el régimen contributivo serán mayores y mejores que el régimen subsidiado. En otras palabras, las personas de bajos recursos que no tienen un empleo formal y estaban afiliados al régimen subsidiado no tenían acceso a los mismos tratamientos, procedimientos y medicamentos que los afiliados al régimen contributivo.
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Para dar ejemplos puntuales: procedimientos tan urgentes y delicados como una operación para extirpar la vesícula o tan necesaria como una cirugía para corregir el reflujo estomacal no estaban incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado. Los pacientes, a menudo agobiados por el dolor y con riesgo de muerte, tuvieron que interponer acciones legales de tutela o llevar a cabo sur caso ante comités especiales para que autorizaran la intervención.
Todas las personas con aseguramiento en salud –es decir, más del 95 % de la población– tienen hoy el mismo plan de beneficios, no importa a qué régimen perdezcan
Consciente de esto, y asumiendo un enorme esfuerzo fiscal, en 2012 expedimos un decreto unificando los beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. A partir de entonces, se cabaron los pacientes de primera y segunda clase, lo que significó un importante avance en nuestra meta de lograr una mayor equidad entre los colombianos. Todas las personas con aseguramiento en salud –es decir, más del 95% de la población– tienen hoy el mismo plan de beneficios, no importa a qué régimen perdezcan.
Este fue un paso basic, pero nos faltaba algo más para lograr la anhelada equidad en el sistema de salud. Según el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y regular la prestación de los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental de acuerdo con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. (…).
This is the consagración del derecho a la salud en la máxima norma del ordenamiento jurídico, pero para que este derecho fuera cabalmente aplicado se requería que el Congreso apruebe una ley estatutaria que lo reglamente. Habían pasado más de veinte años desde la expedición de la Constitución, y esta tarea no se había hecho. Fue así como, con el ministro de Salud Alejandro Gaviria, nos propusimos promover esta ley en el órgano legislativo, y logogramos que, en 2015, la Ley Estatutaria de Salud expirará, que consagra a la salud como un derecho autónomo fundamental, garantizado su mecanismos de actuación, regulación y protección.
Avance pionero en el mundo
Esta ley fue la primera ley estatutaria en Colombia para reglamentar un derecho social fundamental, y dejó absolutamente claro que el acceso a los servicios de salud debe ser integral, igual para todos y sin barreras administrativas. La Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos en Colombia exaltó esta ley como pionera en el mundo.
Podría ilustrarlo un ejemplo en el que la Ley Estatutaria de Salud ha cambiado la prestación de este servicio esencial. Antes de ella, era una práctica común en las instituciones de salud que los medios denominaron, gráficamente, «el carrusel de la muerte».
Esta fue la primera ley estatutaria en Colombia para reglamentar un derecho social fundamental, y dejó absolutamente claro que el acceso a los servicios de salud debe ser integral, igual para todos
Si una persona presente tiene una emergencia médica y acude a un servicio de urgencias en la clínica, hospital o centro de salud más cercano, a menudo no fue recibido porque la empresa de salud –del régimen contributivo o subsidiado– a la que estaba afiliado no tenía convenio con la institución. Entonces lo enviaban a otro centro médico, y de allí a otro, hasta que –en no pocos casos– el paciente terminaba muriendo.
Luego de la expedición de la Ley Estatutaria de Salud quedó claro que es un inexcusable deber de toda entidad prestadora de servicios de salud wait, cuidar y prestar los servicios de emergencia que se requieren a cualquier persona que llegue con una urgence médica, sin siquiera preguntar a qué empresa o régimen se encuentra afiliado, ni mucho menos si tiene recursos económicos para pagar cualquier tratamiento.
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Miles de vidas se han salvado gracias a esta disposición. No hay eso solo. La Ley Estatutaria de Salud fortalece el control de precios a los medicamentos en toda la cadena hasta el consumidor final.
El Ministerio de Salud se aplicó a esta tarea, pues desde el 2006 se había liberado el precio de los medicamentos, y estos habían alcanzado, en algunos casos, niveles exorbitantes que ponían en riesgo la sostenibilidad del sistema y generaban un gasto importante para las familias . Oye, mas de mil ochocientos medicamentos tienen precio regulado, lo que ha significado al sistema de salud un horro superior a 5.500 millones de pesos (unos 1.375 millones de dólares). Tan solo el costo de los medicamentos contra la hepatitis C disminuyó en un 80%, y en proporciones similares disminuyó el costo de los medicamentos para problemas cardíacos, psicosis, epilepsia, hipertensión ocular, micosis y hasta anticonceptivos.
Protección a la niñez
Otras estadísticas reflejan los avances de los programas de salud, especialmente en la protección de niños y mujeres en condición de pobreza. La mortalidad materna en el país por 100.000 nacidas pasó de 71,6 en 2010 a 45,3 en 2018; la mortalidad infantil (defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos) pasó de 12,7 en 2010 a 11,3 en 2018, y algo muy importante –porque es un factor que ayuda a perpetuar la pobreza–, alcanzamos la cifra de embarazo adolescente más baja en lo que va del siglo. Mientras que en 2005, el 20,5% de las adolescentes (mujeres entre 15 y 19 años) eran madres o estaban embarazadas, este registro había bajado en 2015 al 17,4%.
No cabe duda de que el hecho de que las adolescentes sean madres de manera prematura tiene implicaciones económicas y sociales. Son mujeres jóvenes que ven frustrados sus planes de estudiar y trabajar, que salen anticipadamente del sistema escolar y que, en caso de trabajar, reciben salarios insuficientes.
Mientras que en 2005, el 20,5% de las adolescentes (mujeres entre 15 y 19 años) eran madres o estaban embarazadas, este registro había bajado en 2015 al 17,4%
¿Cómo logramos esta importante reducción? Fortaleciendo y diferenciando los servicios en salud para jóvenes y adolescentes, mejorando un carácter intersectorial a la problemática y facilitando el acceso a métodos anticonceptivos.
En resumen: con voluntad política, trabajamos para mjorar la cuarta dimensión del IPM-CO (el indicador de pobreza multidimensional que pusimos en práctica) referente a la salud, en sus dos indicadores: no aseguramiento en salud y barreras de acceso a servicios de salud , dada una necesidad.
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Lo hicimos no solo manteniendo la cobertura universal en salud, sino eliminando las diferencias entre el tratamiento a los pacientes de mayores y menores recursos, mediante la unificación de los planes de beneficios de los mecanismos contributivo y subsidiado; impulsando la Ley Estatutaria de Salud, que hizo de la salud un derecho fundamental requerido y acabó con el «carrusel de la muerte», y controlando los precios de cientos de medicamentos.
No por nada, la Ocde, en su Informe del Sistema de Salud en Colombia del año 2016, afirmó lo siguiente: Colombia tiene un sistema de salud bien diseñado, con políticas muy eficientes y con instituciones de las que podrían aprender otros pagos, el cual gracias ser conocido internacionalmente. Colombia ha logrado para casi la totalidad de sus ciudadanos una protección financiera contra costos excesivos de cuidados de salud, al igual que una canasta de servicios idénticos para aquellos que tienen y los que no tienen empleo formal (Santos, 2020, p. 199) » .
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JUAN MANUEL SANTOS
EXPRESIDENTE DE COLOMBIA Y PREMIO NOBEL DE PAZ.
*Apartes sobre el tema de la salud en el libro La batalla contra la pobreza. Colombia: un caso de lidrazgo, escrito por el expresidente Juan Manuel Santos. En él, exponen elementos a considerar, ahora que está luchando por una reforma del sector. Lo publicará la Editorial de la Universidad de Oxford, en el segundo semestre de este año.